Rodičovství

Nemocnice ve Frýdku Místku, p.o, El. Krásnohorské 321, 738 18 Frýdek-Místek
IČ: 00534188
Tel : 558 415 111
Gynekologicko-Porodní oddělení

 
                                          Prohlášení k narození dítěte

1. Jméno a příjmení otce : ___________________________
Rodné číslo : ____________________________
Národnost : ____________________________
Povolání : ____________________________
Nejvyšší ukončené vzdělání : _____________________
(učeb.obor,úplné střední odborné,úplné střední všeob.,vysokoškolské)
Bydliště : ____________________________
Místo narození:________________________________

2. Jméno a příjmení matky : ________________________
Příjmení za svobodna : __________________________
Rodné číslo : ____________________________
Národnost : ____________________________
Povolání : __________________________
Nejvyšší ukončené vzdělání : _____________________
(učeb.obor,úplné střední odborné,úplné střední všeob.,vysokoškolské )
Bydliště : ____________________________
Místo narození:________________________________

3. Kolikáté dítě se matce narodilo
(živě i mrtvě) : ____________________________
Datum narození předcházejícího dítěte : ______________

4. Prohlašujeme, že jsme se dohodli na jménu dítěte takto :
Syn : ____________________________
Dcera : ____________________________

________________________                                ________________________
podpis otce                                                                                       podpis matky